આરોગ્ય વીમાનો દાવો નામંજૂર થયાના આઠ વર્ષ બાદ, અમદાવાદની ડિસ્ટ્રિક્ટ કન્ઝ્યુમર ડિસ્પ્યુટ્સ રિડ્રેસલ કમિશન (એડિશનલ) એ ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડને એક શહેરના રહેવાસીને સ્પાઇન ટ્રીટમેન્ટ માટે રૂ. 1,05,224 વત્તા 7% વાર્ષિક વ્યાજ ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો છે. આ નિર્ણય વીમા કંપનીઓ દ્વારા દાવાઓ નામંજૂર કરવા સામે ગ્રાહકોના અધિકારોનું રક્ષણ કરે છે.
મહમંદયાસીન ઇસ્માઇલ હોકાબાજે ઓગસ્ટ 2016 માં થયેલા તબીબી ખર્ચની ભરપાઈ વીમા કંપનીએ નકારી કાઢ્યા બાદ કન્ઝ્યુમર એજ્યુકેશન એન્ડ રિસર્ચ સેન્ટર (CERC) મારફતે ગ્રાહક પંચનો સંપર્ક કર્યો હતો. આ ઘટના દર્શાવે છે કે કેવી રીતે નાગરિકો તેમના કાયદેસરના હકો માટે લડી શકે છે.
કેસના રેકોર્ડ મુજબ, હોકાબાજે 1 ઓક્ટોબર, 2015 થી 30 સપ્ટેમ્બર, 2016 ના સમયગાળા માટે રૂ. 2 લાખની વીમા રકમ સાથે ફેમિલી ફ્લોટર પોલિસી ખરીદી હતી. તેમને 28 ઓગસ્ટ, 2016 ના રોજ સ્ટેવ્યા સ્પાઇન હોસ્પિટલમાં D9, D10, D11 અને D12 પર લિગામેન્ટમ ફ્લેવમ (ossification ligamentum flavum) ના ઓસિફિકેશનના ઉપચાર માટે દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, જેમાં રૂ. 1.16 લાખનો તબીબી ખર્ચ થયો હતો.
વીમા કંપનીએ પોલિસીના કલમ 4.3 નો ઉલ્લેખ કરીને દાવો નકારી કાઢ્યો હતો, જેમાં અમુક સારવારો માટે બે વર્ષનો રાહ જોવાનો સમયગાળો નિર્ધારિત કરવામાં આવ્યો હતો, જેમાં અકસ્માત સિવાયના પ્રોલેપ્સ્ડ ઇન્ટરવર્ટેબ્રલ ડિસ્ક (prolapsed intervertebral disc) માટેની સર્જરીનો સમાવેશ થાય છે. આ કલમ ઘણીવાર ગ્રાહકો માટે મૂંઝવણ ઊભી કરે છે.
જોકે, ગ્રાહક પંચે અવલોકન કર્યું કે હોકાબાજની સારવાર લિગામેન્ટમ ફ્લેવમ (ligamentum flavum) ના ઓસિફિકેશન માટે હતી અને પ્રોલેપ્સ્ડ ઇન્ટરવર્ટેબ્રલ ડિસ્ક માટે નહોતી. પંચે ઠરાવ્યું કે વીમા કંપની દ્વારા આધાર રાખવામાં આવેલ બાકાત કલમ આ કેસમાં લાગુ પડતી નથી. આ સ્પષ્ટતા વીમા પોલિસીના અર્થઘટનમાં મહત્વપૂર્ણ છે.
વળતર નક્કી કરતી વખતે, પંચે પોલિસીની 10% સહ-ચુકવણીની શરત લાગુ કરી અને ચૂકવવાપાત્ર રકમ ઘટાડીને રૂ. 1,05,224 કરી. આ નિર્ણય વીમા કંપની અને ગ્રાહક બંનેના હિતોને સંતુલિત કરે છે.
પંચે વીમા કંપનીને ફરિયાદ દાખલ કર્યાની તારીખથી 7% સાદા વ્યાજ સાથે 45 દિવસની અંદર એકાઉન્ટ-પેઇ ચેક દ્વારા રકમ ચૂકવવાનો નિર્દેશ આપ્યો. વધુમાં, માનસિક વેદના માટે રૂ. 2,000 અને મુકદ્દમા ખર્ચ તરીકે રૂ. 2,000 પણ મંજૂર કરવામાં આવ્યા. આ ચુકાદો ગ્રાહકોને ન્યાય અપાવવામાં મદદરૂપ થશે.
વીમા ક્લેમ શા માટે નામંજૂર થયો હતો?
મહમંદયાસીન ઇસ્માઇલ હોકાબાજનો આરોગ્ય વીમા ક્લેમ ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપની દ્વારા પોલિસીની કલમ 4.3 નો ઉલ્લેખ કરીને નામંજૂર કરવામાં આવ્યો હતો, જેમાં અમુક સારવારો માટે બે વર્ષનો રાહ જોવાનો સમયગાળો નિર્ધારિત કરવામાં આવ્યો હતો. આ કલમ પ્રોલેપ્સ્ડ ઇન્ટરવર્ટેબ્રલ ડિસ્ક (prolapsed intervertebral disc) માટેની સર્જરીને લાગુ પડતી હતી, જે અકસ્માત સિવાયના કિસ્સામાં હતી. વીમા કંપનીએ હોકાબાજની સ્થિતિને આ કલમ હેઠળ આવરી લેવાનો પ્રયાસ કર્યો હતો.
ગ્રાહક પંચે શું અવલોકન કર્યું?
ગ્રાહક પંચે નોંધ્યું કે હોકાબાજની સારવાર લિગામેન્ટમ ફ્લેવમ (ossification ligamentum flavum) ના ઓસિફિકેશન માટે હતી, જે પ્રોલેપ્સ્ડ ઇન્ટરવર્ટેબ્રલ ડિસ્ક (prolapsed intervertebral disc) થી અલગ સ્થિતિ છે. તેથી, વીમા કંપની દ્વારા આધાર રાખવામાં આવેલ બાકાત કલમ આ ચોક્કસ કેસમાં લાગુ પડતી નથી તેવું પંચે સ્પષ્ટપણે ઠરાવ્યું. આ અવલોકન ચુકાદાનો આધાર બન્યું.
વીમા કંપનીએ કેટલો સમયગાળો રાહ જોવાનો કહ્યો હતો?
વીમા કંપનીએ પોલિસીની કલમ 4.3 હેઠળ અમુક સારવારો માટે બે વર્ષનો રાહ જોવાનો સમયગાળો નિર્ધારિત કર્યો હતો. આ રાહ જોવાનો સમયગાળો ખાસ કરીને પ્રોલેપ્સ્ડ ઇન્ટરવર્ટેબ્રલ ડિસ્ક જેવી સ્થિતિઓ માટે હતો, જ્યાં સુધી તે અકસ્માતને કારણે ન હોય. આ શરત ઘણા વીમાધારકો માટે પડકારરૂપ બની શકે છે.
ક્લેમની રકમ અને વ્યાજ કેટલું ચૂકવવાનો આદેશ થયો?
ગ્રાહક પંચે ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીને રૂ. 1,05,224 વત્તા ફરિયાદ દાખલ કર્યાની તારીખથી 7% વાર્ષિક સાદા વ્યાજ ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો છે. આ ઉપરાંત, માનસિક વેદના માટે રૂ. 2,000 અને મુકદ્દમા ખર્ચ તરીકે રૂ. 2,000 પણ ચૂકવવાના રહેશે. કુલ રકમ 45 દિવસની અંદર એકાઉન્ટ-પેઇ ચેક દ્વારા ચૂકવવાની છે.
મુખ્ય હાઈલાઈટ્સ:
- આઠ વર્ષ પછી સ્પાઇન ટ્રીટમેન્ટ વીમા ક્લેમ મંજૂર.
- ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સને રૂ. 1,05,224 વત્તા 7% વ્યાજ ચૂકવવા આદેશ.
- ગ્રાહક પંચે વીમા કંપનીની બાકાત કલમ અયોગ્ય ઠેરવી.
- મહમંદયાસીન ઇસ્માઇલ હોકાબાજને ન્યાય મળ્યો.
- માનસિક વેદના અને મુકદ્દમા ખર્ચ માટે વધારાના રૂ. 4,000.
- ચુકવણી 45 દિવસમાં પૂર્ણ કરવાનો નિર્દેશ.
પૃષ્ઠભૂમિ/સંદર્ભ:
આ કેસ ઑગસ્ટ 2016 માં શરૂ થયો હતો જ્યારે મહમંદયાસીન ઇસ્માઇલ હોકાબાજે તેમની સ્પાઇન સંબંધિત સારવાર માટે તબીબી ખર્ચનો દાવો કર્યો હતો. ઓરિએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ પોલિસીની એક કલમ ટાંકીને દાવો નકારી કાઢ્યો હતો, જે પ્રોલેપ્સ્ડ ઇન્ટરવર્ટેબ્રલ ડિસ્ક માટે બે વર્ષના રાહ જોવાનો સમયગાળો સૂચવે છે. જોકે, હોકાબાજની સ્થિતિ લિગામેન્ટમ ફ્લેવમ (ligamentum flavum) ના ઓસિફિકેશનની હતી, જે વીમા કંપની દ્વારા ઉલ્લેખિત સ્થિતિથી અલગ હતી. આ વિવાદ ગ્રાહક પંચ સુધી પહોંચ્યો, જ્યાં CERC એ ગ્રાહકને મદદ કરી. આ ઘટના વીમા પોલિસીના સૂક્ષ્મ અર્થઘટન અને ગ્રાહક સુરક્ષાના મહત્વ પર પ્રકાશ પાડે છે. અમદાવાદ એક્સપ્રેસ આવા કેસોને સતત પ્રકાશિત કરતું રહે છે.
નિષ્કર્ષ:
અમદાવાદની ડિસ્ટ્રિક્ટ કન્ઝ્યુમર ડિસ્પ્યુટ્સ રિડ્રેસલ કમિશનનો આ ચુકાદો વીમા કંપનીઓ દ્વારા ખોટી રીતે દાવાઓ નામંજૂર કરવા સામે ગ્રાહકો માટે એક મહત્વપૂર્ણ જીત છે. તે દર્શાવે છે કે વીમા પોલિસીની શરતોનું યોગ્ય અર્થઘટન થવું જોઈએ અને ગ્રાહકોના કાયદેસરના દાવાઓને નકારી શકાય નહીં. આ નિર્ણય ભવિષ્યમાં આવા જ કેસો માટે એક દાખલો બેસાડશે અને વીમાધારકોને તેમના અધિકારો માટે લડવા પ્રોત્સાહિત કરશે. અમદાવાદ એક્સપ્રેસ આ ઘટનાને ગ્રાહક સુરક્ષાના દ્રષ્ટિકોણથી આવકારે છે.
